Terapie aortální aneuryzmy

Přehled - konzervativní

Konzervativní terapie aneuryzmy aorty zahrnuje čekání s pravidelnými ultrazvukovými kontrolami. Terapie je indikována především u malých aneuryzmat a u typu III. Velikost aorty se nesmí zvětšit o více než 0,4 cm ročně. Kromě toho musí být léčena doprovodná nebo příčinná onemocnění. Je nezbytné zajistit úpravu krevního tlaku. Krevní tlak u pacientů s aneuryzmou by měl být maximálně 120: 80 mmHg.

Přehled - intervence

Radiologická terapie může být indikována u mladších pacientů s malými aneuryzmy nebo traumaty do sestupné aorty. V tomto případě se inguinální céva otevře paralelně se zobrazením, do cévního systému se pomocí katétru zavede plastem potažená trubice (stent) a postoupí do místa aneurysmatu.
Jednou výhodou této terapie je vyhnutí se nákladné operaci, nevýhodou je snížené utěsnění místa aneuryzmy. Chirurgická terapie je nutná, pokud je aneuryzma symptomatická nebo roztržená (pohotovostní chirurgie).
Nesymptomatické aneuryzmy mohou také vyžadovat chirurgický zákrok za určitých okolností (viz níže).

Provoz aortální aneuryzmy

Nejprve se během operace otevře hrudník a zobrazí se cévy. Během operace je nutné oddělit postiženou cévu od zbytku krevního řečiště, aby bylo možné operaci provést bez krvácení (sevření aorty).
Zde se používá tzv. Srdeční plíce, které odvádí krev, která normálně protéká hlavní tepnou. V případě aneuryzmat ve tvaru vaku se vyboulení odstraní a zbytek se sešívá.
V případě krátkých aneuryzmat se uvolněné konce hlavní tepny po odstranění vydutí znovu spojí a sešijí.
Aneuryzmy disekanů typu I a II jsou dodávány s plastickou protézou. Za tímto účelem je protéza v tzv. Krevní lázni před operací upravena krátce před operací. To způsobí, že krev teče kolem a těsní plast. Během operace se pak tento tzv. Stent přivede na místo, kde se nachází aneuryzma.
Aby to bylo možné, musí být otevřen, musí být vložen stent a poté se přes něj zašije aneuryzma.

Přečtěte si více o tomto tématu Aortální protéza.

Kdy potřebujete operaci?

Indikací k chirurgickému zákroku je situace, kdy existuje zvýšené riziko prasknutí, tj. Roztržení aortální aneuryzmy. Riziko úmrtí na spontánní roztržení musí být větší než riziko operace. V zásadě se za limit příslušného rizika považuje průměr aneuryzmy větší než 5 cm.
Čím více rizikových faktorů existuje, tím je pravděpodobnější operace. Dalšími faktory jsou:

• Zvětšení aneuryzmy o více než 1 cm za rok
• nepravidelné vyboulení na zdi
• zbývající krevní tok ve špatném lumen
• vysoký krevní tlak
• chronické plicní onemocnění (COPD)
• Zánět aorty
• Spotřeba nikotinu
• rodinná akumulace.

Nesymptomatické aneuryzmy jsou také indikací k operaci, pokud

• pacienti jsou mladší než 70 let a nemají žádné rizikové faktory pro chirurgický zákrok.
• je to starší pacient s velikostí aneuryzmy větší než 5-6 cm.
• když mají pacienti s Marfanovým syndromem aneuryzma větší než 4 cm v průměru.

Konečné rozhodnutí o operaci by měl učinit zkušený cévní chirurg s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům a dalším nemocem pacienta.

Jaké jsou různé chirurgické metody?

V zásadě lze rozlišovat mezi otevřeným chirurgickým zákrokem a tzv. Eliminací endovaskulárních aneuryzmat (krátce EVAR). Zpravidla se dává přednost minimálně invazivní EVAR, protože je pro pacienta méně stresující než velká otevřená procedura. Z dlouhodobého hlediska se však výhody a nevýhody obou metod vzájemně vyrovnávají.

V EVAR se používá katétrová procedura, podobná implantaci stentu po infarktu, k zavedení protézy do tříselné tepny (tzv.Štěp stentu) postoupil k aneurysma, aby jej přemostil po zavedení štěpu stentu. K tomu však musí existovat určité podmínky, například určité vzdálenosti k cévám odbočujícím se z aorty, nízká kalcifikace tepen nebo dobrá funkce ledvin. Pro kontrolu štěpu stentu musí být CT kontroly prováděny v pravidelných intervalech, což je však často vylučovací kritérium pro mladé pacienty.

Otevřená procedura může být zvolena pro komplikovanější aneuryzma nebo pro mladé pacienty. Břišní dutina se otevírá buď břišním řezem (střední laparatomie) nebo řezem do boku (retroperitoneální přístup), orgány se opatrně odsunou stranou a aorta se odkryje, takže zdravé cévní stěny mohou být znovu vidět nahoře a dole. Poté je aorta sevřena a aneuryzma je nahrazena cévní protézou. Pokud existuje aneuryzma v aortě poblíž srdce na hrudi, musí být použit stroj na plicní srdce.

Trvání operace

Trvání operace do značné míry závisí na zvoleném postupu. Minimálně invazivní EVAR obvykle trvá méně času než otevřený chirurgický zákrok, protože přístupová cesta přes třísla k aortě je přímější a rychlejší. EVAR trvá v průměru jednu a půl až dvě hodiny a otevřená operace trvá v závislosti na komplikaci alespoň tři nebo déle.

Rizika operace

Nejprve se rozlišuje mezi riziky, která přímo souvisejí s operací, a riziky, která mohou vzniknout o několik let později.

Přímá perioperační rizika jsou u otevřeného řízení výrazně vyšší než u EVAR. Obecná rizika, jako u každého postupu, jsou

• Krvácející,
• Poranění nervů,
• Zjizvení a
• Infekce.

V otevřené chirurgii je riziko ztráty krve nebo sníženého přísunu krve do břišních orgánů relevantnější než u přípravku EVAR. Rovněž existuje vyšší pravděpodobnost poškození nervového plexu obklopujícího aortu, což může vést k narušení ejakulace.
Na druhou stranu u EVAR existuje vyšší riziko, že se protéza v průběhu času uvolní a proklouzne uvnitř aorty (tzv. Dislokace). Kromě toho se mohou vyskytovat takzvané endoleaks častěji než v otevřené chirurgii, ve které je aneuryzma znovu zásobena krví navzdory štěpu stentu.
Při obou postupech se mohou dlouhodobě vyvíjet nové aneuryzmy, nejlépe na okrajích vložené protézy, jakož i nedostatečné švy s život ohrožujícím krvácením do břicha.

Riziko úmrtí v otevřené operaci je v průměru 5-7%, ve specializovaném centru a méně rizikových faktorů je nižší. Riziko přímého úmrtí s přípravkem EVAR je poněkud nižší, ale z dlouhodobého hlediska bude úmrtnost dokonce stoupat kvůli zvýšené míře komplikací s přípravkem EVAR ve srovnání s otevřeným chirurgickým zákrokem. Po pěti letech je stále naživu přibližně 60–75% pacientů.

Jaké léky se používají?

Nejdůležitější lékovou terapií pro aortální aneuryzma je regulace krevního tlaku. Protože vysoký krevní tlak (hypertenze) podporuje rupturu aneurysmatu, musí být krevní tlak striktně nastaven na hodnoty pod 120-140 mmHg systolického na 90 mmHg diastolického. Používají se také pravidelné léky na krevní tlak, tzv. Antihypertenziva. Jsou podávány podle určitého schématu úrovně, přičemž se staví na sobě v závislosti na závažnosti a nekontrolovatelnosti hypertenze. ACE inhibitory, jako např. Ramipril nebo antagonisté AT1, např. Candesartan. Beta blokátory (např. Metoprolol) se často podávají v kombinaci. Léky snižující hladinu lipidů v krvi, jako jsou statiny, mají také pozitivní účinek, protože zastavují progresi změn ve vaskulární stěně.

Přečtěte si více o antihypertenziva.

Jaké léky by neměly být podávány?

Protože beta blokátory jsou často používány pro terapii, antagonisté vápníku, jako jsou Verapamil nebo diltiazem. Vyplývá to z farmakologických vlastností obou léčiv.
O použití léků na ředění krve musí být rozhodnuto předem případ od případu. Jsou však povinné po instalaci štěpu. Obecně však má nikotin významný negativní účinek na průběh aortální aneuryzmy a abstinenci od tabáku a jakákoli forma nikotinu je vysoce doporučována pro aortální aneuryzma.

Profylaxe aneuryzmy aorty

Kromě optimálního nastavení krevního tlaku (max: 120: 80 mmHg) nemůžete sami ovlivnit tvorbu aortální aneuryzmy. Je důležité co nejdéle odložit arteriosklerózu přijetím vhodného životního stylu, rozpoznat aneurysma co nejdříve pomocí profylaktických ultrazvukových vyšetření a sledovat jeho vývoj (zejména pokud existuje genetická predispozice).

Zjistí, jak snížit krevní tlak.