Medulloblastom

úvod

Medulloblastom je maligní, embryonální Mozkový nádor z Mozeček, který podle WHO klasifikace nádorů des Centrální nervový systém je klasifikován jako nejtěžší stupeň, tj. stupeň IV. Přes jeho známku má docela dobrou prognózu. Ve 30% je medulloblastom nejčastějším nádorem mozku u dětí a dospívajících.

Epidemiologie

Incidence mozkových nádorů se obecně pohybuje kolem 50 na 100 000 obyvatel za rok, mezi primárními mozkovými nádory je medulloblastom poměrně vzácný typ nádoru s 5%. Nicméně u 30% je nejběžnějším nádorem mozku u dětí a dospívajících, přičemž počet nových případů je 0,5 na 100 000 dětí mladších 15 let.

Průměrný věk nástupu je 7 let, chlapci jsou postiženi 2 až 3krát častěji než dívky. V mladém dospělosti se vyskytuje přibližně čtvrtina meduloblastomů, 70% postižených je mladších 16 let a jen velmi málo z nich je starších 50 let.

lokalizace

Medulloblastom se nachází hlavně v cerebelárním červa, středu mozečku. Roste dolů a vyplňuje čtvrtou komoru, dutinu v mozku naplněnou mozkomíšním mokem (likér cerebrospinalis) a tlačí na nejzadnější část mozku, dřeň oblongata. Vytlačuje cerebelární červ nahoru a tlačí jeho přední část na část tvrdých meningů (tenorium).

Metastázy

Buňky se snadno oddělí od meduloblastomu a šíří se přes alkohol. Šíření nádorových buněk vytváří nové nádory na jiných místech v těle. Medulloblastom se může šířit nervovou tekutinou (likér) podél centrálního nervového systému. Tímto způsobem se mohou na meningech nebo v míšním kanálu vyvinout tzv. Dceřiné nádory (metastázy) a způsobit další problémy. U třetiny pacientů jsou takové dceřiné nádory (metastázy) nalezeny při počáteční diagnóze. Metastázy v CSF se vyskytují v 15–40% případů, metastázy mimo nervový systém (extraneurální) jsou poměrně vzácné v meduloblastomu, ale 4% se vyskytují hlavně v kostech a mízních uzlinách, ale také v játrech a plicích.

Vzhled

Medulloblastom je obvykle nejasný, měkký nádor s šedobílým řezaným povrchem, ale občas může být také ostře ohraničen a hrubý. Větší nádory mají centrální oblasti, ve kterých skutečně aktivní buňky odumírají (nekróza).

Mikroskopicky je klasický meduloblastom tvořen hustě zabalenými buňkami s kulatými až oválnými, silně barvitelnými (hyperchromatickými) jádry, obklopenými malou cytoplazmou. Někdy jsou také smíchány kulaté buňky s méně barvitelnými buněčnými jádry. V méně než třetině případů najdeme typické pseudo rozety, nazývané Homer-Wrightovy rozety. Skládají se z nádorových buněk uspořádaných do kruhu kolem středu cytoplazmy, ve kterém jsou jádra buněk na okraji (periferní). Mnoho buněk je také v procesu dělení buněčného jádra (mitóza) nebo jen umírá (apoptóza).

Klasifikace

Světová zdravotnická organizace (WHO) vyvinula klasifikaci, která klasifikuje mozkové nádory. Rozlišuje se mezi stupni 1 až 4. Základem klasifikace je hlavně růstové chování nádoru:

• Nádory stupně 1 rostou pomalu a jsou většinou benigní.
• Nádory stupně 2 jsou převážně benigní, ale některé z nich již sestávají z maligních buněk a mohou se dále šířit, takže nádory stupně 2 jsou stále benigní nádory s tendencí k degeneraci.
• Podle klasifikace nádorů Světové zdravotnické organizace (WHO) jsou nádory 3. stupně maligními nádory mozku. Zatímco nádory 3. stupně jsou již maligní, rostou o něco pomaleji než nádory 4. stupně.
• Nádory stupně 4 se vyznačují extrémně rychlým růstem

Medulloblastom je podle definice vždy nádorem 4. stupně, protože je maligní, rychle se šíří a, pokud není léčen, rychle vede k smrti.

příčiny

Medulloblastom je jedním z embryonálních nádorů (primitivní neuroektodermální nádory), takže se vyvíjí z embryonálních, nezralých buněk. Příčiny degenerace buněk jsou stále do značné míry nevysvětlitelné. Ve většině případů se nádor vyvíjí spontánně.

Role genetických faktorů ve vývoji mozkových nádorů v posledních letech nabývá na důležitosti, i když nejsou pro většinu mozkových nádorů relevantní. V meduloblastomech jsou často popisovány změny na dlouhém rameni (q rameni) chromozomu 17. Na tomto chromozomu je umístěn gen potlačující nádor p53, který kóduje protein p53. p53 řídí buněčný cyklus a změny v proteinu (mutace) vedou k růstu (progresi) maligních nádorů. Komplexní proces vývoje nádoru však ovlivňují i ​​jiné geny.

Nádory mozku také stále více rozvíjejí růstové faktory a receptory růstových faktorů, což vede k mimořádně rychlému růstu nádorů.

Příznaky

Nejběžnější počáteční příznaky jsou bolest hlavy a nevolnost Zvracenízpůsobené zvýšeným tlakem v lebce (intrakraniální) a narušením toku mozkové vody (cirkulace mozkomíšního moku). Kromě toho brání proudění alkoholu oběma stranám bobtnání (otok) výstupní bod optického nervu (Městnavá papilla) a tím výrazné zhoršení zraku až 6 nebo 7 Dioptery Protože lebka dítěte se v tomto věku může ještě rozšiřovat, projevují se příznaky obecného tlaku v lebce relativně pozdě. Když se dostaví trvalé bolesti hlavy, nádor obvykle již dosáhl velké míry. Počáteční příznaky také zahrnují poruchy chůze (Ataxie), které se děti snaží vyvážit tím, že je podpírají rukama a pečlivě stojí a chodí s nohama od sebe. Často drží hlavy v omezené poloze, která je mírně nakloněna dopředu. Dalšími typickými příznaky jsou závratě, dvojité vidění, příznaky ochrnutí, necitlivost v obličeji a ochrnutí obličejových svalů (ochrnutí obličeje) v důsledku funkční poruchy obličejového nervu (obličejový nerv).

V době, kdy se příznaky objevují (klinický projev), jsou metastázy již přítomny u 50% pacientů.

Další informace naleznete v našem tématu: Příznaky nádoru mozku.

diagnóza

Při diagnostice meduloblastomu, stejně jako u všech nádorů mozku, jsou kromě lékařského vyšetření obzvláště důležité zobrazovací postupy.

V Počítačová tomografie (CT) Medulloblastomy se objevují jako masy se zvýšenou optickou hustotou (hyperdense), která se vyboulí do čtvrté komory. Optická hustota může být ještě zvýšena podáním kontrastního činidla, což je látka, která zvyšuje kontrast obrazu, takže nádor může být rozpoznán ještě lépe. Medulloblastomy se skládají z pevné nádorové tkáně s občasnou nekrózou.

V Magnetická rezonance (MRI) medulloblastom lze ještě lépe zobrazit: V podélném pohledu (obrázek T1) má medulloblastom sníženou optickou hustotu (hypotenzivní), v příčném pohledu zvýšenou optickou hustotu (hypodense). Je snadné rozlišit od mozečku. Jasný příjem kontrastního média je typický pro meduloblastomy a ukazuje rozsah nádoru v mozkovém kmeni lépe než na CT. MRI lze také použít k detekci metastáz v likéru nebo v komorách. Pro zobrazení metastáz v páteřním kanálu (páteřní metastázy) jsou vyžadovány obrazy MRI s vysokým rozlišením a vysokým kontrastem.

Kromě toho je pacientův CSF vyšetřován na nádorové buňky (cytologie CSF). Alkohol je získáván propíchnutím alkoholu, ve kterém je tekutina odstraněna z prostoru pro alkohol. Nejběžnější formou extrakce CSF je Lumbální punkcekterý je odebrán z dolního míchy. Detekce nádorových buněk je spojena s nepříznivou prognózou, ale neříká nic o rozsahu metastázy míchy. Cytologie mozkomíšního moku je důležitá v diferenciální diagnostice embryonálních nádorů, jako jsou meduloblastomy, ependymomy nebo pinealomy, pokud typ nádoru nelze spolehlivě diagnostikovat pomocí zobrazovacích technik.

Diferenciální diagnostika

Medulloblastomy musí být odlišeny od podobných malobuněčných embryonálních nádorů, jako jsou neuroblastomy, ependymoblastomy, pinealomy a nádory lymfoidní tkáně (lymfomy).

terapie

Terapie spočívá v nejradikálnějším chirurgickém odstranění nádoru a následném vysokodávkovém ozáření 40 Grey s přímým ozářením zadní fosílie a celého mozkomíšního tekutinového prostoru (neurosy). Ne každý nádor dobře reaguje na ozařování. Medulloblastomy jsou však nádory citlivé na záření. To znamená, že nádorové buňky jsou účinně ničeny zářením. Protože nádory mozku často pronikají do okolní nervové tkáně, nemohou být během operace obvykle zcela odstraněny. Zbývající nádorové buňky jsou usmrceny pouze ozářením. Prognóza pacienta se proto díky ozařování výrazně zlepšuje. Protože meduloblastom často tvoří dceřiné vyboulení v celém centrálním nervovém systému, je obvykle rozhodnuto ozařovat mozek a míchu na velké ploše. Protože meduloblastomy jsou velmi citlivé na záření, lze vyléčení dosáhnout ve více než 50% případů.

Kombinace pooperačního záření s chemoterapií přinesla pozitivní výsledky z hlediska míry recidivy a míry přežití a může být dokonce i léčebná. V chemoterapii se podávají látky, které inhibují buněčné dělení (cytostatika) ze skupiny dusnatých močovin, jako je CCNU, ale také vinkristin a cisplatina. U dětí mladších 3 let může chemoterapie oddálit dobu ozáření a v některých případech dokonce záření nahradit

profylaxe

Protože rizikové faktory a spouštěcí faktory pro vznik glioblastomů jsou do značné míry neznámé, neexistují žádná doporučení pro prevenci. Obecně se doporučuje vyhnout se zbytečnému záření (zejména u dětí) a kontaktu s chemickými látkami a znečišťujícími látkami způsobujícími rakovinu, i když faktory životního prostředí hrají při vývoji Nádory mozku hrát si.

předpověď

Pacienti s úplnou resekcí nádoru, bez důkazů metastáz CSF a bez důkazů nádorových buněk v CSF (negativní cytologie CSF), kteří byli po operaci kombinovaným zářením a chemoterapií, mají relativně dobrou prognózu navzdory vysoké malignitě meduloblastomů. Opakování nebo růst (recidiva) nádoru je však běžný.

Medulloblastomy, které se projevují pouze v dospělosti, mají lepší prognózu a méně často metastázují.

Pokud se neléčí, doba přežití je krátká.

Jaká je míra recidivy?

Recidiva je recidiva nádoru po původně úspěšné léčbě. Přestože byl nádor zcela zničen chirurgickým zákrokem, ozařováním a chemoterapií, jednotlivé nádorové buňky mohou přežít a znovu růst. Pokud se nádor objeví znovu na stejném místě, nazývá se to lokální recidiva. Tento osud trpí asi třetina dětí. Zejména malé děti, jejichž nádory již při stanovení diagnózy vytvořily dceřiné nádory, vykazují velmi vysokou míru recidivy. Starší děti (nad 4 roky) bez metastáz mají nízkou míru recidivy, a tedy lepší prognózu.

K recidivě obvykle dochází během prvních dvou let po počáteční terapii. Míra dvouletého přežití je v průměru 70%, pětiletá míra přežití kolem 50-70%, desetiletá míra přežití kolem 50% a dokonce i po 10 letech je přibližně třetina pacientů stále bez recidiv.

souhrn

Medulloblastomy jsou rychle rostoucí, zhoubné nádory v dětství a adolescenci, které pocházejí z cerebelárního červa a mohou metastazovat do prostoru CSF. Symptomy jsou zvracení, ataxie se sklonem k poklesu a kongestivní papily se ztrátou zraku. K diagnostice se používají CT a MRI. Terapie spočívá v nejúplnějším chirurgickém odstranění nádoru (celková resekce), radioterapii a chemoterapii. Operace a následné ozařování celého centrálního nervového systému vedou k relativně příznivé prognóze.